rensEen 85-jarige patiënt komt bij de huisarts met klachten van vermoeidheid en benauwdheid. Deze klachten zijn al een aantal maanden aanwezig, maar worden steeds erger. De klachten worden erger bij inspanning en worden minder wanneer de patiënt even rustig gaat zitten. Wat hij wel opvallend is dat bij liggen de benauwdheid toeneemt. Ook merkt de patiënt dat hij steeds vaker ‘s nachts naar het toilet moet en dat hij zijn schoenen moeilijker aan krijgt. In het verleden heeft de patiënt een myocardinfarct doorgemaakt, waarna een behandeling gestart is met acetylsalicylzuur, simvastatine, metoprolol en perindopril. De patiënt zegt zijn medicatie dagelijks trouw te gebruiken. Naar aanleiding van deze anamnese denkt de huisarts dat hartfalen de oorzaak van de klachten is.

1. Welke gegevens in de anamnese maken de diagnose hartfalen waarschijnlijker? Waarom? Welke afwijkingen zou je bij het lichamelijk onderzoek verwachten?

Om de ernst van de huidige situatie vast te stellen besluit de huisarts bloed te prikken en een thoraxfoto te maken. De thoraxfoto staat hieronder afgebeeld.

radiologiecasuss

2. Welke labwaarde wordt vaak gebruikt om hartfalen uit te sluiten? Welke bevindingen op de thoraxfoto maken de diagnose hartfalen waarschijnlijker?

Nadat de diagnose hartfalen bevestigd werd, werd een behandeling met furosemide gestart om het vocht kwijt te raken. Deze behandeling was effectief, waarna de patiënt minder last had van benauwdheid en vermoeidheid. Een maand later komt de patiënt opnieuw bij de huisarts vanwege hevige rugklachten. Hiermee is de patiënt al langer bekend en artrose van de rug is reeds vastgesteld. De patiënt heeft met paracetamol deze klachten altijd onder controle weten te houden. Nu wordt de pijn echter steeds erger, dus zou de patiënt graag een sterkere pijnstiller willen. Volgens de WHO Pijnladder is de volgende stap het starten van een NSAID.

3. Mag bij deze patiënt gestart worden met een NSAID? Waarom wel of niet? Zo niet, wat is het alternatief?

Antwoorden

1 Vermoeidheid ontstaat door verminderde pompfunctie van het linkerventrikel. De benauwdheid hangt hier ook mee samen: door verminderde pompfunctie kan het zuurstofrijk bloed moeilijk het lichaam door gepompt worden. Hierdoor ontstaat benauwdheid. Benauwdheid kan ook ontstaan doordat bloed zich gaat ophopen in het longvaat vanwege de verminderde pompfunctie links. Hierdoor kan longoedeem ontstaan, wat ertoe leidt dat de gasuitwisseling moeilijker gaat. Bij liggen verspreidt het vocht zich over de longen, waardoor de benauwdheid toeneemt. Het liggen zorgt er ook voor dat de renale perfusie toeneemt, waardoor nycturie kan ontstaan. Bij hartfalen kan door verminderde pompfunctie van het rechterventrikel het bloed zich gaan ophopen in het veneuze systeem. Hierdoor ontstaan dikke, oedemateuze voeten.

Veel voorkomende bevindingen bij het lichamelijk onderzoek kunnen zijn: vergroot hart, crepiteren over longen, demping over longen, verhoogde centraal veneuze druk, hepatomegalie en oedemateuze extremiteiten.

2 Bij een verdenking op hartfalen wordt vaak een BNP of NT-proBNP geprikt. Dit is een hormoon dat door de ventrikels wordt uitgescheiden als reactie op rek door vergroot intracardiaal volume. Wanneer deze waarde onder het afkappunt ligt maakt dit de diagnose hartfalen onwaarschijnlijk. Afwijkingen die op een thoraxfoto te zien zijn bij hartfalen zijn:
A: Alveolair oedeem
B: Kerley-B lijntjes
C: Cardiomegalie
D: Dilatatie vaten bovenkwab
E: Pleuraeffusie

3 Bij deze patiënt mag niet gestart worden met een NSAID. De reden hiervan is dat door de verminderde pompfunctie van het linkerventrikel de perfusie van de nier afneemt. Hierom is de nierfunctie bij patiënten met hartfalen vaak afgenomen. Deze patiënt gebruikt hiernaast nog lisinopril; een ACE remmer. ACE remmers remmen de omzetting van angiotensine I naar angiotensine II. Angiotensine II is belangrijk voor de autoregulatie van de renale perfusie: angiotensine II zorgt namelijk voor vasoconstrictie van de efferente arteriolen, waardoor de glomerulaire filtratie ratio toeneemt. Door het gebruik van lisinopril is deze manier van autoregulatie dus minder effectief, waardoor de nieren kwetsbaarder worden voor hypoperfusie. Een andere belangrijke vorm van autoregulatie van de nier is dilatatie van de afferente arteriolen door onder andere prostaglandines. Deze prostaglandines worden gesynthetiseerd door COX-enzymen, welke geremd worden bij het gebruik van een NSAID. Dit leidt dus tot een verminderde nierperfusie en kan bij patiënten met hartfalen en gebruik van ACE remmers leiden tot nierfalen. Het alternatief is een behandeling met tramadol.

Dit vind je waarschijnlijk ook leuk:
https://www.msvpulse.nl/radiologie-casus-pijn-in-de-voet-een-hoge-bloeddruk/