Een 70-jarige patiënt komt op controle bij de vaatchirurg vanwege zijn arterieel vaatlijden. Hij is bekend met atherosclerotische vernauwingen in het linker been. Tevens is de patiënt bekend met type 2 diabetes mellitus. De patiënt rookt ongeveer een pakje sigaretten per dag en doet dit al ongeveer 50 jaar. De patiënt heeft een BMI van 31,2. Voorafgaand aan de poliafspraak werd onderstaande MRI-angiografie verricht.

radiologiecasus22okt1


In welke arterie is de vernauwing zichtbaar? (jaar 1)

Een aantal jaar geleden constateerde de huisarts van de patiënt hypertensie, waarna gestart werd met metoprolol en hydrochloorthiazide. De bloeddruk van de patiënt is hierna nooit boven de 140/90mmHg geweest. Bij de vaatchirurg werd echter een bloeddruk van 210/120mmHg gemeten, terwijl bij eerdere metingen bij de vaatchirurg de bloeddruk steeds goed was. De patiënt vertelt de metoprolol en hydrochloorthiazide iedere dag trouw in te nemen. Aangezien de bloeddruk echt te hoog is, besluit de vaatchirurg om captopril hieraan toe te voegen.

Is er op de MRI-angiografie een verklaring voor de hoge bloeddruk te vinden? Zo ja, hoe verklaart dit beeld de hoge bloeddruk? (jaar 2)

Een week later komt dezelfde patiënt op de spoedeisende hulp met gezwollen ledematen, kortademigheid en algehele malaise. De anamnese en het lichamelijk onderzoek laten geen afwijkingen zien. De internist besluit bloed te prikken en de labuitslagen af te wachten. De labuitslagen staan hieronder weergegeven.

radiologiecasus22okt2

Wat is de diagnose? Wat is de oorzaak hiervan? Kun je alle labwaarden en de symptomen van de patiënt verklaren? (jaar 3/master)

Antwoorden

1. A. iliaca communis sinistra
2. Er zijn tevens vernauwingen zichtbaar van de aa. renalis dextra en sinistra. Dit zorgt voor een verminderde perfusie van de nier. Hierdoor neemt de flow in het juxtaglomerulaire apparaat af, wat zorgt voor activatie van het renine-angiotensine-aldosteron systeem. Dit zorgt voor vasoconstrictie van efferente arteriolen in de nier, waardoor de filtratiedruk gehandhaafd blijft. Activatie van dit systeem zorgt echter ook voor een systemische toename van bloeddruk vanwege vasoconstrictie, toename van sympathische activiteit, natriumresorptie en waterretentie en –absorptie.
3. De diagnose is een acute nierinsufficiëntie op basis van gebruik van captopril bij een nierarteriestenose. Vanwege deze stenose is het renine-angiotensine-aldosteron systeem vereist om de perfusiedruk van de nier te handhaven. Captopril is een ACE-remmer, die ervoor zorgt dat angiotensine I niet kan worden omgezet in angiotensine II. Dit leidt tot falen van het renine-angiotensine-aldosteron systeem, waardoor de perfusiedruk van de nier te laag wordt en acute nierinsufficiëntie ontstaat. Hierbij krijgt de patiënt gezwollen ledematen door een verminderde excretie van water. De patiënt wordt benauwd omdat dit vocht zich zal ophopen in de longen. De algehele malaise is een beeld wat vaker gezien wordt bij acute nierinsufficiëntie. Het glucose bij deze patiënt is te verklaren door de diabetes mellitus type 2. Kreatinine wordt normaal gesproken door de nier geklaard, maar door het falen van de nier zal dit ophogen in het bloed. De eGFR is een maat voor de filtratie en is bij nierfalen dus verlaagd. Ureum wordt normaal gesproken door de nier uitgescheiden en is bij nierfalen verhoogd in het bloed aanwezig. Natrium is verlaagd omdat de patiënt geen vocht meer kan uitscheiden. Kalium is verhoogd omdat de nieren zorgen voor excretie van kalium. Het CRP is bij deze patiënt normaal omdat er geen sprake is van een infectie. Het Hb is verlaagd, aangezien de EPO productie van de nier verminderd is. De reticulocyten zijn normaal, aangezien er geen sprake is van een verhoogd verbruik van erythrocyten. Het MCV is normaal, aangezien er geen problemen zijn met de aanmaak of aanmaakproducten van de erythrocyten.

Dit vind je waarschijnlijk ook leuk:
https://www.msvpulse.nl/radiologie-casus-buikpijn/