De verslavingsepidemie van opioïden

De afgelopen maanden is het gebruik van opioïden zoals oxycodon en fentanyl in Nederland regelmatig in het nieuws geweest. Opioïden zijn pijnstillers die vaak voorgeschreven bij ernstige pijn, zoals na een operatie. Volgens experts hoeven deze pijnstillers echter vaak niet langdurig voorgeschreven te worden, behalve wanneer patiënten terminaal zijn. Toch worden er in Nederland aan ruim 1 miljoen mensen opioïden voorgeschreven en zijn er ruim 200.000 Nederlanders die langdurig (langer dan drie maanden) opioïden gebruiken. Het aantal langdurige gebruikers is zelfs in de afgelopen acht jaar met ongeveer 60% gestegen. Deze trend wordt door experts een ‘stille epidemie’ genoemd. Wat is echter de oorzaak van deze epidemie, hoe draagt de werking van opioïden hieraan bij en wat is de oplossing?

Opioïden
Opioïden behoren tot de oudste medicijnen ter wereld; het eerste aangetoonde gebruik ervan dateert tussen 5.700 en 5.500 V.C. Opioïden komen echter ook natuurlijk in het lichaam voor in de vorm van bijvoorbeeld endorfines en enkefalines. Natuurlijke opioïden en opioïden die gebruikt worden als medicijn werken allebei op de opioïdreceptoren. Deze receptoren zijn te vinden in het centrale en perifere zenuwstelsel en in de tractus digestivus. Opioïdreceptoren zijn gekoppeld aan kaliumkanalen en calciumkanalen. Wanneer een opioïd aan de receptor bindt zullen de kaliumkanalen openen en de calciumkanalen sluiten. Dit zorgt voor een verhoogde kaliumefflux en een verlaagde calciuminflux, wat leidt tot een verlaging van het neuronale potentiaal. Hierdoor zal de afgifte van verschillende neurotransmitters die belangrijk zijn voor de transmissie van pijnsignalen (substance P, GABA, glutamaat) afnemen. Hierdoor ontstaat een sterk analgetisch effect. De afname van GABA afgifte zorgt tevens voor activatie van dopaminerge neuronen. Dit verklaart waarom opioïden een verslavend effect hebben.
De belangrijkste opioïdreceptoren zijn de μ-, κ- en δ-receptoren. Alle opioïden activeren de μ-receptoren, sommige ook de κ- en δ-receptoren. De μ-receptoren zijn verantwoordelijk voor de meeste analgetische effecten, maar ook voor de meeste bijwerkingen (o.a. ademhalingsdepressie, euforie, sedatie en afhankelijkheid). δ- en κ-receptoren werken ook analgetisch, maar kunnen respectievelijk ook voor convulsies en dysforie/hallucinaties zorgen. De aanwezigheid van opioïdreceptoren in de tractus digestivus verklaart de gastro-intestinale bijwerkingen.

De ‘stille epidemie’
Opioïden zijn dus medicijnen met een sterke pijnstillende werking. De keerzijde van de medaille is echter het feit dat ze een verslavende werking hebben en dat er veel verschillende bijwerkingen aan verbonden zijn. Het verslavende effect is zelfs zo heftig dat dit na enkele weken al kan leiden tot afhankelijkheid, volgens Albert Dahan, hoogleraar Anesthesiologie van het LUMC en pijnonderzoeker. Hoe komt het dan dat deze medicijnen toch zo vaak worden voorgeschreven? Waarschijnlijk heeft dit te maken dat er de afgelopen jaren veel meer aandacht is voor de behandeling van pijn. Sommigen zeggen zelfs dat we wat doorgeschoten zijn in de behandeling van pijn. In het ziekenhuis worden constant bij patiënten pijnscores gemeten; dit is immers een kwaliteitsindicator van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Het is aannemelijk dat betere registratie leidt tot een toename van behandeling van pijn. Daarnaast hebben ziekenhuizen er baat bij om de pijnscores laag te houden, zeker in het licht van een nieuwe kwaliteitsindicator die ontwikkeld wordt door V&VN Pijnverpleegkundigen waarbij gekeken kan gaan worden wat de reactie is op pijnscores > 4.
Een andere oorzaak voor het vele voorschrijven van opioïden is dat patiënten bij ontslag uit het ziekenhuis vaak een herhaalrecept meekrijgen voor deze medicijnen. Dit in combinatie met het verslavende effect van opioïden werkt langdurig gebruik makkelijk in de hand.

Alternatieven?
Het is duidelijk dat de toename van het gebruik van opioïden een groot maatschappelijk probleem is. In de Verenigde Staten en Canada is het probleem zelfs zo groot dat er jaarlijks tienduizenden mensen overlijden aan overdosissen van opioïden. In Nederland en de rest van Europa is de verslavingsepidemie nog niet zo hevig, maar het is zaak om te voorkomen dat deze verder toeneemt. Een manier om dit te doen is bijvoorbeeld per patiënt te kijken of deze in aanmerking komt voor het gebruik van opioïden en niet blindelings herhaalrecepten blijven volgen. Daarbij moet het gebruik van opioïden extra goed gecontroleerd worden bij patiënten met een verslavingsvoorgeschiedenis.
Naast het strenger monitoren van patiënten die reeds opioïden gebruiken is het ook belangrijk om te kijken naar alternatieven voor opioïdengebruik. Denk bijvoorbeeld aan combinaties van andere analgitica die elkaar versterken, zoals paracetamol en NSAID’s. Bij het kijken naar alternatieven moet ook de indicatie voor opioïdengebruik goed onder de loep genomen worden: opioïden zijn bijvoorbeeld weinig effectief bij neuropathische pijn, dus in zulke gevallen kunnen andere analgetica beter werken.
Opioïden zijn natuurlijk in sommige gevallen nodig en het is heel fijn dat we deze middelen tot de beschikking hebben, maar we moeten uitkijken dat we ze niet als snoepjes gaan uitdelen. Een strengere controle kan dus zeker geen kwaad.